Kenapa Anda Wajib Tahu Sistem Rujukan BPJS Kesehatan

www.kiplinger.com

Ingin berobat dengan BPJS Kesehatan? Peserta BPJS? Baiknya Anda tahu sistem dan prosedur rujukan. Ini adalah proses yang wajib diikuti oleh semua peserta BPJS. Karena sistemnya sangat berbeda dengan yang kita biasa jalani dengan asuransi kesehatan. 

Ada yang membuat saya kaget, meskipun sudah diingatkan oleh teman, ketika menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan. Sistem berobatnya sangat berbeda dengan pengalaman selama ini menggunakan fasilitas asuransi kesehatan.

BPJS menerapkan apa yang disebut Sistem Rujukan.

Terus terang karena tidak antisipasi, banyak kesulitan yang saya alami ketika mengikuti sistem yang berbeda ini dalam berobat menggunakan BPJS. Ternyata pengalaman ini, tidak hanya saya alami sendiri, banyak peserta lain menghadapi hal sama.

Setelah mengkaji dan mendengar pengalaman teman-teman, termasuk pembaca blog ini, saya melihat kesulitan tersebut sebenarnya bisa diatasi seandainya sejak awal kita tahu bagaimana sistem rujukan bekerja.

Niscaya, jika peserta mengerti ketentuan dan syarat berobat dengan rujukan, banyak masalah yang bisa dihindari sedari awal.

Tulisan ini ingin sedikit membantu. Supaya Anda bisa memanfaatkan jaminan kesehatan BPJS dengan lebih baik. A dibahas apa dan bagaimana sistem serta prosedur rujukan.

Pola Pelayanan BPJS

Selama ini, jika sakit, Anda bisa bebas datang ke semua rumah sakit, semua klinik atau semua dokter.  Dalam asuransi kesehatan tidak dikenal rujukan.  Peserta bebas pergi ke layanan kesehatan sesuai kemauannya.

BPJS Kesehatan menggunakan sistem yang berbeda.

Sebelumnya, kita lihat dulu bagaimana peraturan mengenai pelayanan kesehatan di BPJS, yang membagi dalam 3 (tiga) tingkatan yaitu:

  • Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Faskes I): pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh puskesmas, klinik atau dokter umum. Disebut juga Faskes Primer.
  • Fasilitas Kesehatan Tingkat Kedua (Faskes II): pelayanan kesehatan spesialistik oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis.
  • Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKRTL):  1. Klinik utama atau yang setara, 2. Rumah Sakit Umum, 3. Rumah Sakit Khusus.

Sistem Rujukan BPJS Kesehatan

Apa gunanya membagi  pelayanan kesehatan tersebut?

Tujuannya supaya pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang dimulai dari  fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.

Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:

  1. pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik;
  2. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/ atau ketenagaan.

Kasus medis yang menjadi kompetensi fasilitas kesehatan tingkat pertama harus diselesaikan  secara tuntas di tingkat pertama, kecuali terdapat keterbatasan SDM,  sarana dan prasarana di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Singkat kata, dengan sistem ini, jika ingin berobat menggunakan BPJS, pasien harus pergi ke fasilitas kesehatan tingkat pertama (faskes I) terlebih dahulu. Dicek disana, dan jika diperlukan baru bisa dirujuk ke dokter spesialis atau rumahs akit.

Faskes I itu adalah puskesmas, klinik umum atau dokter keluarga. Siapa yang memilihnya?

Anda sendiri sebagai peserta BPJS yang memilih Faskes I pilihan Anda.  Saat mendaftar secara online, dalam situs BPJS terdapat daftar seluruh Faskes I, yang bisa dipilih oleh calon peserta.

Yang penting, Anda tidak bisa menggunakan sembarang Faskes I. Hanya bisa berobat ke Faskes I yang sudah Anda pilih.

Untuk mudahnya, Faskes I masing masing peserta tercantum di kartu BPJS . Itu yang harus didatangi ketika sakit atau berobat dengan BPJS.

Bagaimana jika sedang keluar kota sehingga jauh dari Faskes I pilihan Anda ? Bisa menggunakan Faskes I lain dengan prosedur lihat disini.

Kondisi Gawat Darurat

Bagaimana pula jika kondisi emergency yang membutuhkan pelayanan kesehatan segera ? Apa masih perlu ke fasilitas kesehatan pertama dulu untuk minta rujukan?

Menurut ketentuan BPJS Kesehatan, dalam keadaan gawat darurat, maka Peserta dapat dilayani di Faskes tingkat pertama maupun Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Artinya apa ketentuan ini?

Pertama, peserta diperbolehkan tidak ke Faskes I dalam kondisi gawat darurat, bisa langsung ke rumah sakit. Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan.

Bahkan bisa dirujuk ke rumah sakit yang tidak kerjasama dengan BPJS dalam kondisi gawat darurat.

Kedua, peserta yang mendapat pelayanan di Fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.

Ketiga, pengecekan validitas peserta maupun diagnosa penyakit yang termasuk dalam kriteria gawat darurat dilakukan oleh Fasilitas kesehatan.

Poin ketiga penting digarisbawahi bahwa kriteria gawat darurat ditentukan oleh Fasilitas Kesehatan. Bukan oleh peserta.

Jadi, sangat bisa terjadi, peserta menganggap kondisinya gawat darurat, tetapi menurut kriteria BPJS kondisi tersebut tidak masuk kriteria sehingga tetap harus dirujuk dulu ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Selengkapnya lihat disini Kriteria Gawat Darurat.

Salah satunya yang saya perhatikan adalah anak panas tinggi diatas 40 derajat. Jadi sepertinya jika anak menderita panas masih atau dibawah 40 derajat belum masuk kriteria ini dan harus dirujuk dulu ke Puskemas atau klinik. Sementara, orang tua biasanya sudah panik ketika anaknya panas mendekati 38 – 39 derajat.

Buat orang tua yang ingin menggunakan BPJS perlu paham ketentuan ini supaya tidak panik ketika, misalnya petugas fasilitas kesehatan mewajibkan surat rujukan.

Ada Sanksi

Sesuai peraturan BPJS, melanggar rujukan ada sanksinya. Baik untuk peserta maupun fasilitas kesehatan.

Peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai dengan sistem rujukan dapat dimasukkan dalam kategori pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur sehingga tidak dapat dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.

Fasilitas Kesehatan yang tidak menerapkan sistem rujukan maka BPJS Kesehatan akan melakukan recredentialing terhadap kinerja fasilitas kesehatan tersebut dan dapat berdampak pada kelanjutan kerjasama

Kesimpulan

Suka tidak suka, mau tidak mau, BPJS telah menggunakan sistem rujukan dalam melayani pasien yang menggunakan jaminan kesehatan ini. Supaya efektif, Anda sebagai peserta sebaiknya mengerti bagaimana sistem tersebut bekerja.

Ada banyak cara untuk bisa menghadapi sistem rujukan ini. Simak di artikel selanjutnya Tips dan Trik Menghadapi Sistem Rujukan BPJS Kesehatan.