Kenapa Anda Wajib Tahu Sistem Rujukan BPJS Kesehatan

  • March 30, 2015

Ingin berobat dengan BPJS Kesehatan? Peserta BPJS? Baiknya Anda tahu sistem dan prosedur rujukan. Ini adalah proses yang wajib diikuti oleh semua peserta BPJS. Karena sistemnya sangat berbeda dengan yang kita biasa jalani dengan asuransi kesehatan. 

Ada yang membuat saya kaget, meskipun sudah diingatkan oleh teman, ketika menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan. Sistem berobatnya sangat berbeda dengan pengalaman selama ini menggunakan fasilitas asuransi kesehatan.

BPJS menerapkan apa yang disebut Sistem Rujukan.

Terus terang karena tidak antisipasi, banyak kesulitan yang saya alami ketika mengikuti sistem yang berbeda ini dalam berobat menggunakan BPJS. Ternyata pengalaman ini, tidak hanya saya alami sendiri, banyak peserta lain menghadapi hal sama.

Setelah mengkaji dan mendengar pengalaman teman-teman, termasuk pembaca blog ini, saya melihat kesulitan tersebut sebenarnya bisa diatasi seandainya sejak awal kita tahu bagaimana sistem rujukan bekerja.

Niscaya, jika peserta mengerti ketentuan dan syarat berobat dengan rujukan, banyak masalah yang bisa dihindari sedari awal.

Tulisan ini ingin sedikit membantu. Supaya Anda bisa memanfaatkan jaminan kesehatan BPJS dengan lebih baik. A dibahas apa dan bagaimana sistem serta prosedur rujukan.

Pola Pelayanan BPJS

Selama ini, jika sakit, Anda bisa bebas datang ke semua rumah sakit, semua klinik atau semua dokter.  Dalam asuransi kesehatan tidak dikenal rujukan.  Peserta bebas pergi ke layanan kesehatan sesuai kemauannya.

BPJS Kesehatan menggunakan sistem yang berbeda.

Sebelumnya, kita lihat dulu bagaimana peraturan mengenai pelayanan kesehatan di BPJS, yang membagi dalam 3 (tiga) tingkatan yaitu:

  • Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Faskes I): pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh puskesmas, klinik atau dokter umum. Disebut juga Faskes Primer.
  • Fasilitas Kesehatan Tingkat Kedua (Faskes II): pelayanan kesehatan spesialistik oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis.
  • Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKRTL):  1. Klinik utama atau yang setara, 2. Rumah Sakit Umum, 3. Rumah Sakit Khusus.

Sistem Rujukan BPJS Kesehatan

Apa gunanya membagi  pelayanan kesehatan tersebut?

Tujuannya supaya pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang dimulai dari  fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.

Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:

  1. pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik;
  2. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/ atau ketenagaan.

Kasus medis yang menjadi kompetensi fasilitas kesehatan tingkat pertama harus diselesaikan  secara tuntas di tingkat pertama, kecuali terdapat keterbatasan SDM,  sarana dan prasarana di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Singkat kata, dengan sistem ini, jika ingin berobat menggunakan BPJS, pasien harus pergi ke fasilitas kesehatan tingkat pertama (faskes I) terlebih dahulu. Dicek disana, dan jika diperlukan baru bisa dirujuk ke dokter spesialis atau rumahs akit.

Faskes I itu adalah puskesmas, klinik umum atau dokter keluarga. Siapa yang memilihnya?

Anda sendiri sebagai peserta BPJS yang memilih Faskes I pilihan Anda.  Saat mendaftar secara online, dalam situs BPJS terdapat daftar seluruh Faskes I, yang bisa dipilih oleh calon peserta.

Yang penting, Anda tidak bisa menggunakan sembarang Faskes I. Hanya bisa berobat ke Faskes I yang sudah Anda pilih.

Untuk mudahnya, Faskes I masing masing peserta tercantum di kartu BPJS . Itu yang harus didatangi ketika sakit atau berobat dengan BPJS.

Bagaimana jika sedang keluar kota sehingga jauh dari Faskes I pilihan Anda ? Bisa menggunakan Faskes I lain dengan prosedur lihat disini.

Kondisi Gawat Darurat

Bagaimana pula jika kondisi emergency yang membutuhkan pelayanan kesehatan segera ? Apa masih perlu ke fasilitas kesehatan pertama dulu untuk minta rujukan?

Menurut ketentuan BPJS Kesehatan, dalam keadaan gawat darurat, maka Peserta dapat dilayani di Faskes tingkat pertama maupun Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Artinya apa ketentuan ini?

Pertama, peserta diperbolehkan tidak ke Faskes I dalam kondisi gawat darurat, bisa langsung ke rumah sakit. Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan.

Bahkan bisa dirujuk ke rumah sakit yang tidak kerjasama dengan BPJS dalam kondisi gawat darurat.

Kedua, peserta yang mendapat pelayanan di Fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.

Ketiga, pengecekan validitas peserta maupun diagnosa penyakit yang termasuk dalam kriteria gawat darurat dilakukan oleh Fasilitas kesehatan.

Poin ketiga penting digarisbawahi bahwa kriteria gawat darurat ditentukan oleh Fasilitas Kesehatan. Bukan oleh peserta.

Jadi, sangat bisa terjadi, peserta menganggap kondisinya gawat darurat, tetapi menurut kriteria BPJS kondisi tersebut tidak masuk kriteria sehingga tetap harus dirujuk dulu ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Selengkapnya lihat disini Kriteria Gawat Darurat.

Salah satunya yang saya perhatikan adalah anak panas tinggi diatas 40 derajat. Jadi sepertinya jika anak menderita panas masih atau dibawah 40 derajat belum masuk kriteria ini dan harus dirujuk dulu ke Puskemas atau klinik. Sementara, orang tua biasanya sudah panik ketika anaknya panas mendekati 38 – 39 derajat.

Buat orang tua yang ingin menggunakan BPJS perlu paham ketentuan ini supaya tidak panik ketika, misalnya petugas fasilitas kesehatan mewajibkan surat rujukan.

Ada Sanksi

Sesuai peraturan BPJS, melanggar rujukan ada sanksinya. Baik untuk peserta maupun fasilitas kesehatan.

Peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai dengan sistem rujukan dapat dimasukkan dalam kategori pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur sehingga tidak dapat dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.

Fasilitas Kesehatan yang tidak menerapkan sistem rujukan maka BPJS Kesehatan akan melakukan recredentialing terhadap kinerja fasilitas kesehatan tersebut dan dapat berdampak pada kelanjutan kerjasama

asuransi kesehatan

Kesimpulan

Suka tidak suka, mau tidak mau, BPJS telah menggunakan sistem rujukan dalam melayani pasien yang menggunakan jaminan kesehatan ini. Supaya efektif, Anda sebagai peserta sebaiknya mengerti bagaimana sistem tersebut bekerja.

Ada banyak cara untuk bisa menghadapi sistem rujukan ini. Simak di artikel selanjutnya Tips dan Trik Menghadapi Sistem Rujukan BPJS Kesehatan.

32 Responses

    • ike

      Mau tanya kalo punya kartu bpjs kesehatan dari perusahaan tapi tidak tahu berobat nya harus kemana. Bagaimana cara mengetahui tempt berobat yg ada d bpjs yg kita punya?

      Reply
  1. anton

    Mau tanya gmana kalau mau minta rujukan dr bpjs misalkan sdang di rawat di balikpapan lalu minta di rujuk ke rs di surabaya.sebelumnya terima kasih

    Reply
  2. Danny

    Mau tanya. Sebelumnya sy tinggal di kota tangerang dan
    Menggunakan faskes1 sesuai dengan yg dkt dng rumah, pd saat sy pindah ke kota bogor apakah bisa berobat untuk rawat jalan di faskes yg berbeda wilayah tersebuy

    Reply
  3. angga

    Saya mau tnya apa kah BPJS di faskes lain trus saya masuk rumah sakit dimn saya sdng pergi?
    Apakah harus mnta surat rujukan ke Faskes yg ada di kartu saya , atau bagaimana

    Reply
  4. Herda

    mas, mau tanya dunk…..
    kalo misalny faskes 1 daerah depok trs mau minta rujukan buat ke RS besar di Bogor apa bisa mas?

    Reply
  5. Yofina Rizky Safitri

    mau tanya nih, misal nya saya orang palembang. dan kebetulan kerja diluar daerah (jakarta), trs saya sakit. apakah saya lgsg berobat pake bpjs?? apa harus pulang dulu ke palembang??
    soal nya teman2 saya banyak yg dr luar daerah bingung bagaimana mau berobat. dan akhir nya berobat dg biaya sendiri. terima kasih

    Reply
  6. rini suhudi

    bolehkah kita meminta surat rujukan untuk kontrol ke spesialis tapi untuk 5 atau beberapa hari yg akan datanghari yg akan datang

    Reply
  7. badia

    dear Pak,

    saya sejak 3 September 2016 berobat ke faskes 1 sesuai klinik tujuan BPJS saya karena batuk pilek. sampai jumat tgl 23 September sudah 6 x kembali dengan diagnose terakhir bronchitis kronis setelah cek dahak ke lab puskesmas terdekat. dokter mengatakan tidak perlu rujuk ke tingkat selanjutnya atau spesialis. dan saya masih tetap diberikan obat yang sama dengan yang terakhir . apakah benar itu, pdhl sampai skrg saya masih batuk berdahak. Logika saya kalau obatnya masih sama dengan yang terakhir bagaimana sembuh batuknya? malah dokternya ngotot bilang tidak perlu rujuk, itu bukan karena obatnya, itu mgkn pasien nya yang kurang menjaga makan dan istirahat. tapi saat control kelima saat itu dokternya berbeda, katanya apabila nanti pengecekan lab kalau dahaknya bukan TBC maka bisa rujuk ke tingkat selanjutnya. kliniknya sama koq dokternya berbeda ya? dulu saya belum ada BPJS batuk seperti ini bias sembuh ke UGD rs swasta dan ke spesialis paru hanya sekali berobat.

    mohon petunjuknya.
    salam
    badia

    Reply
  8. Kumpulan Atikel

    hampir dimana-mana selalu bermasalah. Ya begitulah jika belum siap menerima perubahan…

    Reply
  9. Sunendro

    Ada penderita Asma kemudian dia sakit sesak napas langsung ke rumah sakit BPJS setelah mendapat perawatan dalam waktu 1 jam di ugd sehat kok biaya tidak dijamin apakah demikian? padahal di awal udah bilang pakai bpjs kes dan rujukan menyusul. Mohon penjelasan?

    Reply
    • admin

      Tampaknya kondisi Andda perlu rujukan dari Faskes I. Tidak bisa langsung ke RS, kecuali kondisi gawat darurat.

      Reply
  10. fransisca nani

    kalau sudah memakai jaminan kesehatan selain bpjs.. kemudian karena ada penyakit lain yg tidak dicover oleh jaminan sebelumnya bisa tidak diteruskan pakai bpjs… contoh : pertama operasi tumor dicover assuransi swasta.. hasil diagnosa kanker ganas… tapi utk pengobatan kanker tidak di cover.. bagaimana utk melanjutkan pengobatan menggunakan bpjs.. mengingat pengobatan tidak bisa ditunda. terima kasih

    Reply
      • fransisca nani

        maaf… saya sudah baca2 di blog… tapi jawaban yg saya ingin kan belum ada… di assuransi swasta pengobatan kemo ada batasannya.. 50 jt… padahal biaya kemo paling murah 15 jt / kemo theraphy. jadi kurang lebih yg ditanggung assuransi 2 x kemo… selanjutnya mau dilanjutkan pakai bpjs… apakah bisa? harus antri? kemotheraphy nya ada 6x… kalau ada jadwal terlewat harus ngulang dari awal… terima kasih.

  11. Hamli Syaifullah

    Makasih Om Admin Infonya…
    Sangat bermanfaat…
    Dan salam kenal…

    Reply
  12. febi baineo

    maaf saya febi dari nusa tenggara timur saya mau bertanya apakah pegawai BPJS Kesehatan itu pegawai negeri atau pegawai swasta mohon dijawab karena ini berkaitan dengan skripsi saya trimakasih sebelumnya

    Reply

Leave a Reply

Your email address will not be published.

Ikuti berita terbaru Duwitmu.com!