Apa Langkah Antisipasi Buruknya Pelayanan BPJS Kesehatan

  • January 5, 2015

Meskipun iurannya murah, pelayanan BPJS masih banyak kelemahan dan tidak sebaik asuransi kesehatan. Masalahnya, semua orang wajib ikut BPJS Kesehatan dan akan ada sanksi bagi yang menolak ikut. 

Apa yang bisa dilakukan untuk mengantisipasi pelayanan BPJS yang buruk ?

Sesuai aturan, perusahaan wajib mendaftarkan karyawannya di BPJS Kesehatan per 1 Januari 2015. Sudah ada kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan APINDO (Asosiasi Pengusaha Indonesia). Jika tidak mendaftar akan ada sanksinya bagi perusahaan.

Buat semua masyarakat, BPJS mematok target 2019 bahwa semua sudah harus menjadi peserta BPJS Kesehatan. Akan ada sejumlah sanksi bagi yang tidak menjadi peserta.

Kewajiban ini menimbulkan reaksi yang berbeda – beda dari setiap perusahaan.

Reaksi pertama, meskipun menambah biaya, beberapa perusahaan memilih mempertahankan asuransi kesehatan yang sudah ada sekaligus memberikan BPJS sebagai fasilitas tambahan. Ini solusi yang ideal karena karyawan mendapat tambahan fasilitas kesehatan.

Reaksi kedua, tidak sedikit perusahaan yang akan menghentikan fasilitas asuransi kesehatan yang lama dan mengalihkannya ke BPJS. Alasannya: (a) bagi pegawai negeri itu sudah kewajiban untuk beralih dari ASKES ke BPJS; (b) buat swasta, biaya yang besar jika perusahaan harus membayar dua fasilitas kesehatan sekaligus.

Penghentian asuransi kesehatan dan pengalihan ke BPJS sebenarnya tidak akan jadi masalah selama kualitas layanan BPJS setara dengan kualitas layanan asuransi kesehatan yang selama ini dinikmati karyawan.

Pertanyaanya, apakah kualitas pelayannya setara ? Jika kualitasnya belum baik, apa langkah yang bisa dilakukan ?

Layanan BPJS 

Meskipun iuran murah dan cakupan luas, namun manfaat dan pelayanan BPJS kesehatan berbeda dari asuransi kesehatan swasta dan ASKES (dulu asuransinya pegawai negeri), terutama pada hal – hal berikut ini:

Pertama, BPJS menerapkan alur pelayanan dengan rujukan berjenjang. Sebelum ke rumah sakit atau dokter spesialis, peserta wajib terlebih dahulu ke fasilitas kesehatan (faskes) tingkat I yang telah ditunjuk, yaitu puskesmas, dokter keluarga atau klinik, untuk mendapatkan surat rujukan. Kecuali gawat darurat, peserta tidak bisa langsung ke rumah sakit atau dokter spesialis.

Selama masalah kesehatan peserta bisa ditangani oleh faskes I, maka peserta tidak perlu dirujuk ke rumah sakit atau dokter spesialis. Keputusan merujuk ke rumah sakit adalah kewenangan faskes I.

Kondisi yang sangat berbeda dengan proses di asuransi kesehatan. Dengan asuransi, peserta tidak butuh rujukan dan bisa langsung ke rumah sakit atau dokter spesialis sesuai pilihannya.

Kedua, puskesmas, yang notabene menjadi titik awal semua proses berobat  di BPJS, jam kerjanya terbatas. Di akhir pekan,  sabtu dan minggu, puskesmas tutup. Sementara, buat banyak karyawan, terutama di kota besar, karena alasan kesibukan, pemeriksaan kesehatan baru bisa dilakukan di akhir pekan saat libur.

Memang, peserta bisa ke faskes I lainnya, yaitu klinik atau dokter keluarga. Tapi, mereka ini jumlahnya masih terbatas. Selain itu, karena puskesmas tutup di akhir pekan, beban faskes I lainnya menjadi tinggi, imbasnya peserta harus antri panjang di sabtu dan minggu.

Ketiga, BPJS menetapkan bahwa peserta hanya boleh memilih satu faskes I untuk memperoleh rujukan. Peserta tidak bisa ke sembarang faskes I meskipun itu faskes yang sudah kerjasama dengan BPJS.

Kondisi ini, misalnya, menyulitkan buat peserta yang lokasi pilihan faskes I jauh dari tempat bekerja atau dari rumah. Selain itu, jika sedang di luar kota dan akan berobat, peserta harus lebih dahulu menghubungi kantor BPJS terdekat , yang kemudian akan menujukkan Faskes I mana yang bisa melayani.

Peserta BPJS juga hanya bisa pergi ke rumah sakit yang disebutkan dalam surat rujukan dari Faskes I. Misalnya, dari puskesmas harus ke RSUD yang sudah ditunjuk. Peserta tidak bisa sembarang pergi ke rumah sakit lain meskipun rumah sakit tersebut kerjasama dengan BPJS.

Menurut teman pegawai negeri, dahulu PT ASKES juga menerapkan rujukan tapi permintaan rujukan bisa dilakukan di semua puskesmas. Tidak ada ketentuan harus di puskemas tertentu.  Di era PT ASKES, peserta bisa memilih rumah sakit sesuai keinginan mereka selama rumah sakit tersebut kerjasama dengan PT ASKES.

Keempat, peserta BPJS hanya bisa berobat di rumah sakit yang sudah kerjasama dengan BPJS. Di rumah sakit yang belum kerjasama, peserta tidak bisa menggunakan jaminan kesehatan BPJS.

Masalahnya tidak semua rumah sakit swasta sudah kerjasama dengan BPJS. Daftar rumah sakit yang sudah kerjasama.

Sementara, dengan asuransi kesehatan,  peserta bisa berobat di semua rumah sakit. Di rumah sakit yang sudah kerjasama dengan asuransi kesehatan, pembayaran cukup dilakukan dengan menunjukkan kartu (cashless). Di rumah sakit yang belum kerjasama, pembayaran dengan sistem reimbursement.

Kelima, fasilitas kamar BPJS hanya sampai kelas 1. Tidak ada fasilitas kelas VIP keatas. Meskipun perawatan dan kualitas dokter tidak dibedakan antar kelas, namun kenyamanan kamar tentunya berbeda antar kelas.

Dalam asuransi kesehatan, kelas kamar yang ditawarkan lebih tinggi. Peserta bisa menikmati kelas VIP dan diatasnya.

Keenam, tantangan yang kerap dihadapi peserta BPJS dalam pelayanan kesehatan adalah: (1) antri panjang  di rumah sakit; (2) kesulitan mendapatkan kamar rawat inap karena kamar untuk peserta BPJS sering penuh; (3) ada obat -obatan yang tidak dijamin oleh BPJS sehingga peserta harus menanggung sendiri (4) meskipun seharusnya gratis – selama sesuai kelas  – peserta kadang masih harus membayar kelebihan plafond, yang jika tidak dibayar, rumah sakit enggan melayani. Ini keluhan yang kerap muncul di media.

Kondisi ini terkait lonjakan peserta BPJS, yang telah mencapai 132 juta orang dan masih akan terus bertambah. Kenaikkan permintaan dipicu oleh kewajiban perusahaan untuk ikut serta (ada sanksi) dan murahnya iuran. Sementara itu, di sisi lain, ketersediaan kamar dan tenaga medis di rumah sakit tidak bisa dengan cepat ditingkatkan, khususnya untuk peserta BPJS.

Kenapa saya tekankan peserta BPJS. Karena setiap berobat, rumah sakit biasanya menanyakan peserta BPJS atau bukan.

Ini ada hubungannya dengan cara BPJS membayar klaim ke rumah sakit. Metode BPJS adalah membayar tagihan rumah sakit sesuai standar biaya perawatan, yang sudah diputuskan oleh pemerintah (nama skemanya INA-CBG),  yang mungkin jumlahnya lebih rendah dari biaya aktual rumah sakit. Metode ini disinyalir ikut mempengaruhi kemauan rumah sakit menyediakan jumlah kamar untuk peserta BPJS.

Sementara itu, asuransi kesehatan membayar sesuai biaya aktual yang ditagih oleh rumah sakit. Jarang sekali kita mendengar bahwa jumlah kamar kurang dalam pelayanan asuransi kesehatan.

Apa Bisa Dilakukan

Buat yang sudah pernah mendapatkan fasilitas asuransi kesehatan dari perusahaan, situasi ini memunculkan dilema karena kualitas pelayanan BPJS yang kemungkinan tidak sebaik asuransi kesehatan yang mereka nikmati selama ini.

Apa yang bisa dilakukan untuk mengantisipasi hal ini?

Pertama, karyawan tidak memanfaatkan BPJS sama sekali dan sebagai alternatif membeli asuransi kesehatan sendiri. Kemudahan proses berobat di asuransi dipandang sebagai manfaat yang lebih penting, meskipun harus membayar biaya tambahan. Untuk kesehatan banyak orang rela mengeluarkan dana tambahan demi pelayanan yang lebih baik.

BPJS kesehatan bisa tetap digunakan sebagai jaga-jaga jika plafond asuransi kesehatan habis atau untuk pengobatan penyakit – penyakit yang tidak ditanggung oleh asuransi.

Tertarik dan ingin tahu berapa biaya mengambil asuransi kesehatan.

Kedua, memanfaatkan koordinasi manfaat antara BPJS dan asuransi kesehatan swasta.

Apa itu koordinasi manfaat? Peserta menggunakan BPJS, jika kemudian terdapat biaya tambahan atau mengambil kelas kamar diatas standard BPJS, kelebihan biaya diklaim ke asuransi kesehatan.

Asuransi kesehatan menanggung sisa tagihan yang tidak dijamin oleh BPJS, selama sisa tagihan masih dalam batas plafond asuransi kesehatan. Dengan ini, peserta tidak perlu mengeluarkan biaya tambahan.

Sebenarnya, koordinasi manfaat adalah hal lumrah antar perusahaan asuransi swasta. Ini terjadi apabila pemegang polis punya lebih dari satu asuransi kesehatan.

Tapi, implementasinya antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan swasta tampaknya belum jelas.

Sejauh ini yang saya pahami dari media. Meskipun sudah ada penandatanganan kerjasama koordinasi manfaat antara 30 asuransi kesehatan swasta dengan BPJS, kendalanya adalah belum ada pedoman pelaksana koordinasi manfaat. Padahal penetapan pedoman koordinasi manfaat  ini sangat penting, untuk memastikan karyawan atau peserta  tidak kesulitan mendapat pelayanan ketika diberlakukan koordinasi manfaat ini.

Jika ingin menggunakan cara ini, wajib memastikan ke pihak asuransi apakah koordinasi manfaat dengan BPJS sudah berjalan. Pahami syarat-syaratnya dengan baik.

Ketiga, ini cara yang paling mudah, mengikuti program cash plan yang ditawarkan asuransi.

Cash plan adalah santunan harian yang dibayarkan jika peserta masuk rumah sakit. Bedanya dengan asuransi kesehatan yang mengganti berdasarkan tagihan rumah sakit, penggantian cash plan jumlahnya tetap regardless  jumlah tagihan rumah sakit.

Keunggulan cash plan adalah prosesnya relatif lebih mudah. Peserta hanya perlu menunjukkan berapa lama dirawat inap di rumah sakit. Asuransi akan mengganti sejumlah hari rawat inpat dikali manfaat per harinya. Prosesnya tidak ribet dan tidak membutuhkan koordinasi antar pihak untuk meng-klaim manfaat.

Biasanya, diluar kebutuhan BPJS, saya tidak menganjurkan cash plan sebagai asuransi kesehatan utama karena jumlah penggantiannya relatif lebih kecil dibandingkan total tagihan rumah sakit (selengkapnya soal Cash Plan Asuransi)

Tapi, dalam kasus BPJS ini, karena sudah jaminan kesehatan utama, saya menyarankan cash plan sebagai pendukung. Karena prosedurnya paling mudah dan biaya yang diganti hanyalah selisih yang tidak dijamin oleh BPJS sehingga besar kemungkinan kekurangan biaya masih bisa dicover uang dari cash plan.

Tertarik dengan cash-plan dari asuransi kesehatan.

asuransi

Kesimpulan

BPJS itu inisiatif yang bagus untuk pemerataan kualitas layanan kesehatan buat seluruh lapisan masyarakat. Iurannya murah dan coverage-nya luas.

Namun, kualitas pelayanan BPJS saat ini belum sebaik asuransi kesehatan dalam banyak hal. Ini menimbulkan tantangan buat mereka, yang selama ini sudah menikmati asuransi kesehatan, yang kemudian harus berganti ke BPJS.

Ada tiga cara yang bisa dilakukan pekerja menghadapi ini, yaitu (1) beli asuransi kesehatan; (2) gunakan koordinasi manfaat antara BPJS dan asuransi, atau (3) ambil asuransi kesehatan dengan skema cash plan. Pilih yang paling sesuai dengan kebutuhan dan budget.

Ingin tahu lebih lanjut, simak soal BPJS Kesehatan.

25 Responses

  1. sahadi

    Istri saya mengalami benjolan d payu dara setelah melahirkan anak 1 awal mula benjolan tersbut tdk ada setelah pasca melahirkan mulai ada benjolan..menurut bidan itu hanya kelenjar asi yg beku,tp smpe sekarang bnjolan trsebt msh ada?setelah konsultasi dngn dokter,benjolan tersbut berkemungkinan adalah tumor jinak?saran dokter hars d oprasi apakah biaya oprasi bisa menggunakan bpjs…??

    Reply
    • admin

      Peserta BPJS harus berobat ke faskes I. Dari sana peserta akan tahu apakah dicover atau tidak. Jika dicover, peserta akan diberi rujukan ke rumah sakit tertentu untuk melakukan operasi. Rumah sakit untuk operasi ditentukan oleh pihak BPJS.

      Reply
  2. Ratnawati

    suami sy pernah sakit dan menggunskan bpjs dgn proses yg rumit. Obat yg diperoleh ternyata obat generik semua. Akhirny obt yg bagus resep dr dokter hrs di beli sendiri. Bpjs kurang bagus.

    Reply
  3. vega

    BPJS itu proyek memobilisasi dana dr masyarakat dg cepat dalam jumlah besar, namun untuk pelayanan dan prosedurnya masih kuno.

    Reply
    • Sucipto Kuncoro

      Sebenarnya prosedurnya sama saja seperti di era Askes/Jamkesmas/Jamsostek. Harus melalui rujukan berjenjang. Kalau pasien rumkit semakin membludak itu artinya sangat banyak orang yang butuh BPJS untuk berobat. Seharusnya hal ini memang menjadi perhatian pemerintah.

      Reply
  4. Titien Tjambolang

    Selamat sore Pak Admin. Mohon dibantu untuk perhitungan nilai reimbursement maximal untuk melahirkan dengan cara normal dan tidak di RS yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Terima kasih atas bantuannya.

    Reply
    • admin

      Titien,

      Setahu saya untuk normal sekitar 600 ribu. Prioritas BPJS adalah melahirkan di puskesmas atau faskes I. Jika ada kondisi khusus baru dirujuk ke rumah sakit. Jadi, kemungkinan besar jika melahirkan normal, peserta akan melakukannnya di Faskes I.

      Untuk melahirkan caesar, setahu saya tidak ada batasan limit dari BPJS. Tapi keputusan normal atau tidak adalah di pihak BPJS. Bukan peserta.

      salam

      Reply
  5. Rangga Valexa

    BPJS jelek pelayananya, masa disuntik aja bayar, cuma dikasih obat murah jelek, kalo beli di apotek gak lebih dari Rp. 2.500,00 saja per obatnya

    Reply
    • arin

      Ya bener bgt,pelayananya jelek.. mgkin kalau kita bayar sendiri sesuai dokternya baru di beri pelayanan baik..
      .saya punya tipes,tpi gk di priksa atau cek darah sama sekali,hnya di tnya keluhan stlh itu di kasih resep.. 3hri saya jga blm ada perubahan.
      Kalau tau begitu lebih baik saya pakai uang pribadi saya jika itu lebih menjamin hidup saya.. tanpa bpjs.

      Reply
  6. Dicky

    BPJS jelek, puskesmas hari senin-kamis jam 12 sudah tutup, jumat jam 10 tutup, sabtu jam 10.30 tutup. Minggu tutup (hari minggu dilarang sakit)

    Reply
      • dian

        Saya ganti faskes tingkat 1 yg 24 jam krn sblmny dr kluarga yg ada hari senin-jumat jam 5 sore-8nan.tp kecewa tp pas diurus ternyata yg saya tuju faskes penuh..dan akhirnya dapat klinik yg ga 24 jam..slama sakit saya jarang pakai bpjs krn mo priksa pas tutup.namanya sakit ya pas kesakitan mo priksa tutup. 24 jam pada penuh faskesnya..

  7. Jalal

    Kenapa bpjs gak bs digunakan lgsg ketika masuk ugd alesan petugas katane penyakit gak masuk daftar bpjs padahal cm sakit ringan

    Reply
  8. lutfi

    Di puskesmas dokternya tdk percaya diri utk memberi rujukan, pdhl kondisi pasien sdh sangat parah dan kronis. Obat yg diberi puskesmas juga itu lagi itu lagi.. Sedangkan pasien tdk ada perubahan dan kondisinya semakin parah. Apakah kita hrs menunggu orang sekarat dulu, baru dirujuk ke RS??? Tolong manajemen bpjs dan puskesmas diperbaiki.. Ini terkait nyawa manusia. (Semoga pihak bpjs, RS pemerintah dan puskesmas dan khususnya PEMERINTAH membaca comment ini).
    Tks buat admin atas infonya

    Reply
  9. aji setiawan

    KENAPA BPJS DIBUAT KALO AKHIRNYA MENYUSAHKAN RAKYAT KECIL … BPJS ITU MEMBANTU KALANGAN EKONOMI MENGAH KE ATAS BUKAN EKONOMI MENENGAH KEBAWH ….

    Reply

Leave a Reply

Your email address will not be published.